Я, _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – при наличии)
паспорт №_____, серия_______________, выдан «____»________________ _____ года _____________________________________________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(заполняется в случае помещения пациента на стационарное содержание, зоогостиницу)
даю свое согласие оператору – Индивидуальному предпринимателю Стененко Юлии Сергеевне (ИНН 410105550168), по адресу: г. Москва ул. Туристская дом 13 корпус 2, по адресу: г. Москва ул. Полярная дом 10 строение 1 на обработку моих персональных данных, в том числе автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработки персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; информация о контактных данных клиента (абонентский номер, адрес электронной почты); паспортные данные (в случае помещения клиентом пациента в зоогостиницу, на стационарное содержание); адрес проживания (в случае вакцинации питомца для исполнения условий договора с Комитетом ветеринарии города Москвы и ГБУ «Мосветобъединение» на вакцинацию мелких домашних животных) и иные сведения в необходимых случаях.
Настоящее согласие предоставляется мной для осуществления действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения целей – оказание платных ветеринарных услуг, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией в случаях, предусмотренных законодательством РФ.
Я проинформирован, что получатель сведений гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами и гарантирует конфиденциальность и безопасность при обработке и только на территории РФ.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных
или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«___» ___________20___ г. /_____________________/ ________________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
